Verhinderungspflege – Stundennachweis

Angaben für den Nachweis

Bitte alle Felder ausfüllen. Die Werte werden für das Formular und die PDF-Ausgabe verwendet.

Der Stundenlohn ist auf 60 EUR voreingestellt. Maximal 8 Stunden pro Tag sind zulässig. Täglich werden 4 Stunden als Vorschlag eingetragen.

Versicherungsnummer

Versicherte Person / Pflegebedürftiger

Verhinderte Pflegeperson (Name, Vorname)

Ersatzpflegeperson (Name, Vorname)

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Verwandtschaftsverhältnis

Grund der Verhinderung

Startdatum der Verhinderungspflege

Anzahl Wochen

Stundenlohn (EUR)

Vorschlag Stunden pro Tag

Versicherungsdaten & Angaben

Versicherungsnummer

Versicherte Person / Pflegebedürftiger

Verhinderte Pflegeperson

Grund der Verhinderung

Ersatzpflegeperson

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Verwandtschaftsverhältnis

Stundenlohn (EUR)

Hinweis: Maximal 8 Stunden pro Tag zulässig. Bitte passen Sie die Stunden entsprechend an. Der Gesamtanspruch der Verhinderungspflege beträgt 3.539 EUR / 42 Tage pro Jahr.

Pflegezeiten je Tag

Tag	Datum	Uhrzeit von	Uhrzeit bis	Stunden	Betrag (EUR)

Gesamtstunden

0 Std.

Gesamtbetrag

0,00 EUR

Zusätzliche Kosten & Unterschriften

Zusätzliche Kosten (Fahrt etc.) EUR

Gesamtbetrag inkl. Zusatzkosten

Datum Unterschrift Ersatzpflegeperson Bertag Erhalten

Datum Unterschrift Pflegebedürftiger